Przejdź do głównej zawartości

Mikroracjonowanie bez rozwiązań systemowych 2

Innym raportem ilustrującym praktykę mikroracjonowania, jest opublikowana w 2001 r. praca Carine Vassy Categorisation and Micro-Rationing: Access to Care in a French Emergency Department. (C. Vassy, Categorisation and Micro-Rationing: Access to Care in a French Emergency Department, "Sociology of Health & Illness", Vol. 23 No. 5 2001, s. 615–632) Vassy badała decyzje zapadające w pogotowiu ratunkowym, afiliowanym przy dużym szpitalu (850 łóżek) na ubogich przedmieściach Paryża .

Z badań tych wynika, że decyzje dotyczące segregacji pacjentów zapadały na trzech poziomach: pierwszej selekcji dokonywali urzędnicy w punkcie rejestracji, drugiej pielęgniarki, a wówczas dopiero pacjent stykał się z lekarzem.

Urzędnicy w punkcie rejestracji nie mieli wykształcenia medycznego, mimo to byli zobowiązani do wstępnej selekcji pacjentów – ich zadaniem było określić, czy przypadek jest krytyczny i wymagający natychmiastowej reakcji, czy też pacjent może poczekać. Czasem się oczywiście mylili. W razie wątpliwości mieli za zadanie konsultować swe decyzje z pielęgniarkami. W praktyce, ze względu na ograniczoną ilość personelu i niechęć pielęgniarek do przebywania w punkcie rejestracji, rzadko korzystali z ich pomocy. Jako, że kryteria współpracy urzędników i pielęgniarek nie były jednoznacznie określone, dochodziło do nieporozumień.

Drugą instancją podejmującą decyzję dotyczącą selekcji pacjentów, były pielęgniarki. Pielęgniarki przyznawały, że każda z nich organizuje pracę na swój własny sposób. Jedyną nieformalną zasadą było wzywanie lekarza w razie wątpliwości. One także miały określać „nagłość” przypadku. Zadawały bardziej precyzyjne pytania, które miały pomóc określić symptomy. Mogły zaaprobować lub podważyć decyzję rejestrującego personelu. Jednym z ważniejszych kryteriów klasyfikacji był czas trwania dolegliwości. Jeśli dolegliwość trwała już kilka dni, pielęgniarki uznawały ją przeważnie za nie wymagającą interwencji.

Trzecią grupą dokonującą selekcji, klasyfikacji i dystrybucji na poziomie mikro byli lekarze. Z wywiadów wynika, że zaledwie 15–20% pacjentów było uznawanych przez lekarzy za przypadki bezwzględnie wymagające natychmiastowej interwencji, pozostałe były przypadkami niosącymi niewielkie zagrożenie dla życia. Badania wskazują, że wśród lekarzy można wyróżnić dwie zasadnicze postawy. Pierwsza grupa uznawała, że każdy pacjent, który zgłosił się na pogotowie, wymaga uwagi. Używali przy tym argumentu pozamedycznego: powoływali się na „odpowiedzialność służy zdrowia”. Druga grupa odsyłała większość pacjentów, których dolegliwości uznawała za trywialne. Argumentowali, że czas i zasoby poświęcone pacjentom z niewielkimi dolegliwościami oferowane są im kosztem tych, którzy naprawdę go potrzebują. Lekarze z drugiej grupy odmawiali także przyjęcia pacjentów w celach „edukacyjnych”: chcieli uświadomić im, że z pogotowia ratunkowego korzysta się w ostateczności.

Personel dobrze wiedział, że wśród lekarzy nie ma zgodności w tej kwestii. Z badań wynika, że jednym z najważniejszych kryteriów stosowanych przez urzędników i rejestrujące pielęgniarki stały się oczekiwania dyżurującego lekarza. Jeżeli lekarz został uznany za liberalnego (należał do grupy pierwszej), wówczas rejestrowani byli wszyscy pacjenci, jeśli za „twardego” (należał do grupy drugiej), wówczas dokonywano selekcji.

Jakie jeszcze pozamedyczne kryteria stosowano w przypadku pacjentów, którzy nie wymagali bezwzględnie natychmiastowej pomocy?
1. Kryteria organizacyjne: ilość obowiązków personelu w danym dniu („obłożenie pracą”), ilość oczekujących, czas pracy lekarza specjalisty, czas pracy innych jednostek medycznych, do których można ewentualnie odesłać pacjentów.
2. Kryteria moralne i społeczne: odrzucano pacjentów, którzy zdawali się przychodzić na pogotowie ratunkowe ze względu na swoją wygodę (łatwiejszy dostęp niż do innych jednostek medycznych), a także tych, którzy nie stosowali się do instrukcji przekazanych im przy wcześniejszej wizycie na pogotowiu (np. że mają zgłosić się pilnie do specjalisty). Przyjmowano pacjentów, którzy nie znali struktury francuskiej opieki zdrowotnej (np. niezorientowanych imigrantów), pacjentów, którzy wyglądali na niezamożnych, takich, którzy nie mieli lekarza pierwszego kontaktu oraz osoby nieubezpieczone (nie mające szans na otrzymanie pomocy w innym miejscu).

Autorka artykułu, będącego raportem z omawianych badań uważa, że personel pogotowia ratunkowego stworzył system nieformalnych zasad mikrodystrybucji, który opiera się na pozytywnej dyskryminacji. Vassay wyróżnia dwie naczelne zasady podejmowania decyzji, które nazywa „lokalnymi teoriami sprawiedliwości”: grupa liberalnych lekarzy stoi na stanowisku „każdemu po równo” (zapewnienia takiej samej opieki każdemu z pacjentów), grupa lekarzy „twardych” stoi na stanowisku „każdemu według potrzeb” (zapewniania każdemu z pacjentów takiej opieki, jaka jest w danym momencie niezbędna). Personel podporządkowywał się tym kryteriom, zdając sobie sprawę do której grupy przynależy dyżurujący lekarz.

Jakie są zaś wady systemu opisanego przez Vassay? Brak jakichkolwiek oficjalnych wskazówek dotyczących pozamedycznych sposobów dystrybucji środków i kategoryzacji pacjentów wprowadza niejasności i niepewność w działaniu personelu. Rozstrzygnięcia co do sposobu działania dokonywane są nieoficjalnie i nie zawsze są spójne. W przypadku szpitala opisanego powyżej stosowano zaledwie dwie grupy kryteriów, charakterystyczne dla preferencji dwóch grup lekarzy („liberalnych” i „twardych”). Już taka sytuacja rodzi paradoksy: pacjent, który został przyjęty dziś, nie byłby przyjęty nazajutrz, mimo że posiada identyczne objawy. Co stało by się jednak, gdyby w placówce było kilkanaście nieoficjalnych pozamedycznych opcji kategoryzacji, albo, co gorsza, nie było żadnego konsensu w tej sprawie? Łatwo wyobrazić sobie panujący wówczas chaos.

[Zdjęcie pochodzi z www.fishermenshospital.com]

Popularne posty z tego bloga

Klonowanie człowieka

W czasopiśmie Cell zespół naukowców pracujący pod kierownictwem Masahito Tachibany ogłosił, że udało się dokonać transferu jądra ludzkiej komórki somatycznej do ludzkiej komórki jajowej, a następnie uzyskać z utworzonego tą drogą ludzkiego zarodka pluriptencjalne komórki macierzyste [1]. Media ogłosiły przełom w medycynie, zwolennicy apokalipsy wieszczą nadejście Nowego wspaniałego świata…
Jak się klonuje ludzi? Czym jest klonowanie? Klonować znaczy tyle co kopiować. Gdy mówimy o klonowaniu/kopiowaniu człowieka nie mamy jednak na myśli powielania całych ludzkich jednostek. W klonowaniu chodzi o powielanie ludzkiego kodu genetycznego (DNA). Genetyczne kopie to w przyrodzie nic niezwykłego. Bliźniacy jednojajowi to właśnie genetyczne klony – czyli osobniki posiadające dokładnie taką samą sekwencję nukleotyd w swoim DNA. Kolejność nukleotyd w DNA koduje wszystkie wrodzone cechy danego organizmu. Dlatego też bliźniaków jednojajowych żyjących w podobnym środowisku trudno jest odróżnić na p…

Poszukujemy stypendystki/stypendystki do współpracy w projekcie badawczym

Poszukuję stypendysty/stypendystki, najchętniej z ostatniego roku studiów magisterskich lub absolwenta/absolwentkę, którzy dołączą do mojego zespołu badawczego finansowanego przez Narodowe Centrum Nauki. Projekt pt. „Etyka badań biomedycznych z udziałem dzieci. Ryzyko, korzyści i prawa uczestników” dotyczy przede wszystkim etycznych zagadnień związanych z rozwojem leku w onkologii pediatrycznej. Główną metodą są przeglądy systematyczne i metaanalizy. 
Praca od czerwca-sierpnia 2017 (do ustalenia), wysokie stypendium przez 44 miesiące. 
Szczegółowe informacje znajdują się na stronie Narodowego Centrum Nauki pod tym linkiem. Na zgłoszenia czekamy do 23.01.2017. Informacje na temat zespołu można znaleźć na stronie remedy.edu.pl

Sprawiedliwość, efektywność i metodologia w badaniach klinicznych

Na stronie internetowej Interdyscyplinarnego Centrum Etyki UJ został zamieszczony tekst mojego autorstwa pt. „Sprawiedliwość, efektywność i metodologia w badaniach klinicznych".

Tekst ten został zamówiony jako przegląd problematyki. Dotyczy on przede wszystkim rozwiązań metodologicznych, które umożliwiają sprawiedliwe traktowanie uczestników badań klinicznych przy jednoczesnym zapewnieniu wiarygodnych rezultatów takich badań (m.in. adaptacyjnych badań randomizowanych).